問診票

初診の方はご記入をお願いいたします

【ご挨拶】

この度は数ある店舗の中から当院にお越しいただき、誠にありがとうございます。 スタッフ一同、日々知識・技術などのアップデートをし続けております。 必ず、来院目的達成のため、120％の施術で対応させていただきますので、ぜひお身体をお任せください。

※保険での施術は中止しておりますので、保険使用を希望される場合は事前にお伝えください。

今回、当院で解決したいこと

どこが気になりますか？どのような症状でしょうか？（複数回答可）

今の症状が続くことで、不自由なことはありますか？（複数回答可）

今の症状に対しての考え方はどれですか？

※あなたに合わせた最適な施術プランをご提案します

施術に関してご希望があればチェックしてください

※ヒアリングしたうえで、症状改善のためにご提案させていただく場合があります

過去にあった病気やケガを教えてください

過去（または現在）通院されているところはありますか？

【女性限定】妊娠されていますか？

自社HP・SNSへの画像投稿は可能でしょうか？

仮に投稿後にやめてほしいと感じられた場合はすぐに削除させていただきます

通いやすい曜日と時間を教えてください

※現在は日祝を定休日としております

ご来店のきっかけを教えてください